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seniorenzentrum untergäu, Hägendorf
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Anmelde- und Kontaktformular

Sie haben hier die Möglichkeit sich, resp. Ihre Angehörige/n via Internet bei uns anzumelden. Bitte füllen Sie dazu sämtliche Felder auf diesem Formular aus.

Bitte beachten Sie, dass einer Anmeldung auch ein ärztliches Zeugnis beigelegt werden muss. (Bei einer Online-Anmeldung können Sie uns dieses per Post nachsenden).

Wir bieten Ihnen auch die Möglichkeit, die Anmeldeformulare auszudrucken, damit Sie uns diese per Post zustellen können:

Anmeldeformular (PDF)
Arztzeugnis (PDF)

Zur Ansicht der PDF-Dateien benötigen Sie den Adobe Acrobat Reader. Falls Sie diesen noch nicht auf Ihrem PC installiert haben, können Sie ihn hier gratis herunterladen.

Wünschen Sie eine generelle Kontaktaufnahme, so können Sie und ein Mail senden, oder die Felder «Name», «Vorname», «Tel.-Nr.» und «Bemerkungen» (ganz unten auf dieser Seite) ausfüllen und auf «Absenden» klicken.

 

Anmeldung

Name Vorname
Geburtsdatum Heimatort
Zivilstand Konfession
Adresse PLZ / Ort
Ehem. Beruf Hobby
AHV-Nummer Tel.-Nr.
       
Adressen von Angehörigen
       
Name Vorname
Adresse PLZ / Ort
Tel.-Nr.    
       
Adresse des Hausarztes
       
Name Vorname
Adresse PLZ / Ort
Tel.-Nr.    
       
Krankenkasse
       
Name Adresse
PLZ / Ort Tel.-Nr.
       
Dringlichkeit des Eintritts
       
dringend vorsorglich
       
       
Bemerkungen:
       
        

 

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